Fél évszázadnyi emberfeletti munka 

A valaha lehetetlennek tartott veseátültetés a tudomány rengeteg ágát érintő beavatkozás. Ez az életmentő terápia ma már rutin beavatkozásnak számít, de a történet, amely a mai helyzethez vezetett, bonyolult és szerteágazó.

Donorunkon kívül általában orvosaink és ápolóink iránt érzünk hálát, és kevésbé jut eszünkbe, milyen óriási munka áll a gyógyszerek mögött, amelyeket naponta szedünk a kilökődés megakadályozásáért, vagyis az életben maradásunkért. Bár a vesetranszplantáció alábbiakban felvázolt története nem könnyű olvasmány, érdemes türelmesen végigolvasni, hogy legalább nagyvonalakban elképzelésünk legyen a háttérben zajló – életünket megmentő – emberfeletti munkáról. 

A kezdetek 

A veseátültetés lélegzetelállító története 1949-ben kezdődött, amikor Sir Frank Macfarlane Burnet, aki kutatásai során baktériumokkal és vírusokkal foglalkozott, felvetette azt az elméletet, hogy a szervezet különbséget tesz a saját és az idegen szövetek között.  Ez a képesség a magzati korban alakul ki és nem örökletes. Ez az elmélet felkeltette a zoológus Peter Medawar érdeklődését, aki ennek hatására fordult az orvostudományhoz kapcsolódó biológiai területek kutatása felé. Az ő kulcsfontosságú munkája a transzplantációs immunitás területén a második világháború alatt kezdődött. A brit Orvosi Kutatási Tanács kérte fel őt akkor, hogy derítse ki, miért nem sikerül az emberi bőrátültetés a sebesült katonáknál. 1947-ben Medawar a bőrátültetés állatkísérletei során fedezte fel, hogy különbség van az egypetéjű és kétpetéjű ikrek között, és arra a következtetésre jutott, hogy a fajon belül (szarvasmarhából szarvasmarhába) átültetett szervek szerzett toleranciája mesterségesen reprodukálható. Medawar az immunológiai toleranciát úgy határozta meg, mint „egy olyan anyaggal szembeni közömbösség vagy nem reagálás, amely normális esetben várhatóan immunológiai választ vált ki”. 

1951-ben Medawar sikeresen ültetett át szövetet egérkísérleteiben. Burnet és Medawar munkái bizonyították, hogy az emberi immunitás véd a mikroorganizmusok ellen és kilöki az idegen szöveteket. 1960-ban Burnet és Medawar az immunológiai toleranciával kapcsolatos tanulmányaikért megkapták az orvosi Nobel-díjat.  

Elméletből gyakorlat 

A transzplantáció tudományát Joseph E. Murray plasztikai sebész „ültette át” a laboratóriumból a kórházba. Ő égési sérült betegeket gondozott, és a vártnál rövidebb kilökődési időt figyelt meg néhány betegnél, akik nem rokon donoroktól származó bőrátültetésben részesültek. A transzplantációs területen tanúsított érdeklődésének és munkájának eredményeként 1954. december 23-án a Massachusetts állambeli Bostonban, az akkori nevén Peter Bent Brigham Kórházban elvégezték az első sikeres emberi, élődonoros veseátültetést, egypetéjű ikrek között. Ő számolt be először arról, micsoda nagyszerű érzés látni, amikor a vesetranszplantátum majdnem fehérből rózsaszínűvé válik és elkezd vizeletet termelni. Az átültetett szerv 8 évig maradt életképes, és Murray 1990-ben kapott munkásságért orvosi Nobel-díjat.  

Egy további áttörés Paul Terasaki nevéhez fűződik, aki 1950-ben zoológiából doktorált, és transzplantációs kutatásait csirkék bőrátültetésének tanulmányozásával kezdte. Később egereken és nyulakon tanulmányozta az antitestek szerepét a transzplantációban, végül 1963-ban kiterjesztette tanulmányait az emberekre is. 1964-ben megalkotta a mikrocitotoxicitási tesztet, amely 1970-ben nemzetközi szabvány lett. Terazaki felfedezése az antitesteknek a transzplantációban és a beültetett vese túlélésében játszott szerepéről képezi a modern transzplantációs immunológia alapját. Munkái lehetővé tették, hogy legyőzzék a szervátültetés hosszú távú sikerének elsőként meghatározott akadályait. 

Gyógyszerfejlesztés 

Az emberi immunrendszer megismerését célzó kutatásokkal párhuzamosan megindult az immunrendszer működését szabályozó vagy elnyomó (immunszuppresszív) gyógyszerek kifejlesztését célzó munka is. Ezen a téren Thomas Earl Starzl nevét érdemes megemlíteni, akit egyesek a transzplantáció atyjaként említenek. Ő dolgozta ki az azatioprin és kortikoszteroid alapú immunszuppressziót, és bevezette az anti-limfocita globulint. 1963-ban bebizonyította, hogy ha az azatioprin mellé megfelelően időzítve kortikoszteroidot adnak, a szervkilökődés visszafordítható.  

A ciklosporin felfedezése újabb lökést adott a gyógyszerfejlesztésnek. Hans Peter Frey, a Sandoz vállalat biológusa 1969-ben néhány hetes vakációra Norvégiába utazott, ahol talajmintákat gyűjtött. Azt a mintát, amely a ciklosporint termelni képes gombát tartalmazta, állítólag akkor gyűjtötte be, amikor Oslóba autózva megálltak a feleségével egy szép kilátású hegyoldalban fényképezni. A Sandoznál egyébként az volt a szokás, hogy a kutatók bármerre utaznak, hoznak talajmintákat, és egymás kutatásait is segítik a mikroorganizmusokat tartalmazó minták begyűjtésével. Így került az emberiség birtokába a ciklosporin nevű hatóanyag, amelynek a klinikai gyakorlatba való 1979-es bevezetése után a veseátültetés eredményei jelentősen javultak. Starzl volt az egyik első orvos, aki ciklosporint alkalmazott az emberi transzplantációban, és ismét ő volt az egyik előmozdítója a még hatékonyabb immunszuppresszív gyógyszer – a takrolimusz – alkalmazásának. Ez a hatónyag nemcsak az eredmények további javulásához vezetett, különösen rövid távon, hanem a veseátültetés javallatainak további bővüléséhez is. 

Nem is olyan egyszerű… 

A hosszú távú eredmények azonban sokáig nem javultak ilyen látványosan. Egyre nőtt a szervre várók száma, hiszen egyre idősebbek is várólistára kerülhettek, egyeseknél pedig ismételt transzplantációra is szükség volt. A beültetett vese élettartamát befolyásolja az előrehaladott életkor, az egyéb betegségek, néha a beteg fegyelmezetlensége (étrendi kihágások, gyógyszerkihagyás stb.), és bizony az is, hogy az elhagyhatatlan gyógyszerek egy része nem teljesen vesebarát. A várható élettartamot befolyásolja, hogy az immunrendszer működését módosító gyógyszerekkel növekedhet a szív-érrendszeri vagy rákos betegségek kockázta, és fertőzéseket is könnyebben kapják meg a transzplantáltak. Ez újabb és újabb kihívások elé állítja mind az orvosokat, mint a gyógyszerfejlesztőket, akik folyamatosan költik a milliárdokat a minél kevesebb mellékhatással járó terápiák vagy a fertőzéseket minél jobb hatásfokkal kivédő oltások kidolgozására. 

A fejlődés nem áll meg 

A szervkivétel technológiai fejlődése oda vezetett, hogy ma már olyan szerveket is fel tud használni az orvostudomány, amelyeket korábban lehetetlen volt. Jelentős előrelépés volt a hipotermiás gépi perfúzió, és a közeljövőben a normotermiás perfúzió olyan eszközzé válhat, amely elősegíti a szövetek helyreállítását és megakadályozza az iszkémiás-reperfúziós károsodást. Ezzel tovább javul a beültetett szervek állapota, élettartama. A szervezés terén kiváló (újnak mondható) megoldás a keresztdonáció (erről számunkban írtunk részletesen). Azok számára, akik nem tudják kihasználni a keresztdonációs programokat, az antitest-inkompatibilis transzplantáció egyre inkább elérhető lehetőség, köszönhetően az olyan terápiás stratégiáknak, amelyek a csíraközpontok aktivációjának gátlásával megakadályozzák az antitestek termelődését. Az optimális persze a kilökődésgátló gyógyszerek szedésének teljes elhagyhatósága lenne, talán ez sem elérhetetlen a tudomány fejlődésével. Olyan módszerek kapnak napjainkban zöld utat, amelyet laikus már nem igazán érhet meg. Egyre jobban bízni kell tehát a tudományban, akkor is, ha egyre kevésbé értjük a részleteket. A biotechnológiával előállított vese, a mesterséges intelligencia által segített utógondozás már igazán a kertek alatt jár. És közben a dialízis módszerei és gyógyszerei is fejlődnek, hogy a várólistán töltött idő is elviselhetőbb legyen.  

Dr. Varga Zoltán