Szívünk gondozója

Beszélgetés dr. Sax Balázs kardiológussal

Ha három tényező együtt áll, akkor egy nagyon tartalmas, hosszú boldog élet várhat a szívátültetettekre – meséli kérdésünkre dr. Sax Balázs kardiológus és belgyógyász szakorvos, orvos-közgazdász, a szívtranszplantált betegek gondozó orvosa. 2015-ben a városmajori klinika „Év orvosa” díjjal jutalmazták, s emellett számos egyéb szakmai kitüntetéssel rendelkezik. A szívtranszplantáció 30 éves jubileuma kapcsán munkájáról és betegeiről, illetve a jelen és a jövő lehetőségeiről kérdeztük.

Önnek mit jelent, hogy 30 éves a szívtranszplantáció?   

Nagy megtiszteltetés számomra, ahogy ez a feladat megtalált engem, hisz ez egy különleges munka. Merőben eltér a kardiológia többi ágától, még a városmajori klinika jellegzetességeitől is. Jellemző az invazív kardiológia, a katéterezés, a pacemaker behelyezés, amit sokan végeznek. Engem inkább a belgyógyászat területe érdekelt a kardiológián belül. 2012-ben kezdtem el foglalkozni a szívátültetett betegek gondozásával, illetve ezzel egy csomagban megkaptam a műszíves betegek gondozását is. Ez néha még nagyobb kihívás, mint a szívtranszplantált emberek gondozása. Ők nagyjából tizedannyian vannak, mint a transzplantáltak. Szép hagyomány részese lettem azzal, hogy részt vehetek a ma már 30 éves – amikor bekapcsolódtam, még csak 20 éves – transzplantációs programban. Időközben a szívtranszplantációs várólista-bizottság tagja is lettem, illetve a vesetranszplantáció élődonoros etikai bizottságban is részt veszek. 

Hogyan került a pályára? Mi volt az indíttatás? 

Az orvosegyetemen 2006-ban végeztem, majd három évig kutatással foglalkoztam, mert akkor még úgy éreztem, hogy arra nem állok készen, hogy betegekkel foglalkozzak. 2009-ben lettem kardiológiai rezidens, ekkor kezdtem el az általános kardiológiai képzést. A 2012-es év hozott változást a szívtranszplantációs rendszerben, addig a műtétek zajlottak csak a városmajori klinikán, de a gondozás máshol történt. 2012-ben döntött úgy Merkely professzor, hogy a klinika készen áll arra a feladatra, hogy egy kis csapattal kezdjük el helyben a betegek gondozását. A kezdet nem volt könnyű, kevesen voltunk, szükségünk volt külföldi szakemberek segítségére. Ekkor lehetőségem volt Belgiumba utazni, ahol a magyarnál is régebbi szívtranszplantációs programmal tudtam megismerkedni. Ott volt lehetőségem megtanulni a transzplantáltak és a műszíves betegek gondozásának alapjait. A Belgiumban szerzett tudást itthon fejlesztettünk tovább más külföldi tapasztalatokkal, itthoni orvosokkal és nem kevés önfejlesztéssel is. Ez folyamatos fejlődést igénylő feladat. 

Milyen érzés a szívbetegekkel dolgozni?   

Először is, aki túl van a transzplantáción, az biztosan nagy küzdő. Aki idekerül az osztályunkra a szívtranszplantáció után, az nagyon meggyötört, nagyon elfáradt, szó szerint ezer sebből vérző, de küzdő, életigenlő és optimista beteg. Én ebben az állapotban találkozom velük először, amikor benyitok hozzájuk. Előfordul, hogy már ez előtt meglátogatom őket az intenzív osztályon. Onnantól kezdődik a közös munka, hogy a nehéz műtéten és az intenzív osztályos időszakon túl vannak. Igazából én már csak a babérokat aratom le. A gyógyszerek felépítése, a rehabilitáció –az új szív és a beteg szervezetnek az összebarátkoztatása – tulajdonképpen a mi feladatunk, illetve annak a munkacsoportnak, amit én vezetek a klinikán. A szívtranszplantált betegeket nem töri meg a sok nehézség. 

Mitől függ, hogy milyen lesz az élet az új szívvel? 

Alapvetően három dolgon múlik, hogy milyen hosszan tart, és milyen minőségű lesz az az élet. Egyrészt múlik a betegen, hogy olyan életmódot éljen, úgy szedje a gyógyszereit, járjon a kontrollokra, működjön együtt a kezelőorvossal, ahogy azt javasoljuk. Fogadja el a tanácsait. Fontos, hogy ossza meg a problémáit velünk időben, ne várjon, míg késő nem lesz. Másrészt múlik a kezelőorvoson, a mi munkánkon is, ezért folyamatosan fejlesztjük a tudásunkat is. A harmadik a szerencse, a sors, a jó Isten, vagy ki hogy fogalmazza meg. Szerintem ennek is nagy szerepe van. Majdnem azt mondhatom, hogy e három tényező egyforma arányban számít, de mindenki eldöntheti saját magában. Mondom ezt azért, mert valaki mindent megtesz a gyógyulásért mégis valami történik, az nem feltétlenül az ő hibája. Ha mindhárom tényező együtt áll, akkor egy nagyon tartalmas, hosszú boldog élet várhat a szívtranszplantált emberekre. 

Mi a feladata a várólista-bizottságnak? 

A várólista-bizottság feladata az, hogy minél fiatalabb, életerősebb embernek tudjunk adni lehetőséget, mert sajnos azt tudni kell, hogy lényegesen kevesebb donorszív van, mint szívelégtelenségben szenvedő beteg. Nehéz etikai döntés, amit szerencsére nem egy embernek kell meghoznia. A bizottság eldönti, hogy hol van a legjobb helyen az adott szív. Fontos tehát, hogy aki megkapja, az jól is bánjon vele. Tehát hogy visszatérjen a munkájához, hogy lehetőség szerint ne rokkantnyugdíjasokat adjunk vissza az államnak, hanem mindenki a maga lehetőségei, az ereje, tehetsége szerint legyen aktív tagja a társadalomnak. Mindehhez hozzátartozik a mozgás, a sport fontossága, ez hozzátartozik a jólléthez, az egészséghez. Ha minden jól alakul, akkor egy transzplantált ember már nem szívbeteg többé. Nyilván van apró betűs rész, vannak kis extrák, kisebbek-nagyobbak, de szerencsére azt elmondhatjuk, hogy az összes beültetett szív az esetek nagy részében jól működik. Ezért nincs akadálya testmozgásnak, fizikai munkának vagy akár komolyabb sportolásnak sem. Ezt a kezelőorvossal minden esetben érdemes egyeztetni. 

De visszatérve a kérdésre, a bizottságnak kell elbírálnia, hogy ki az, aki felkerülhet az adott szerv várólistájára. Azt kell megvizsgálnunk, hogy az a szerv elég beteg-e ahhoz, hogy azt ki keljen cserélni. Illetve, hogy a beteg elég egészséges-e ahhoz, hogy túl éljen egy szívátültetést. Sajnos azt is vizsgálnunk kell, hogy azt az adott szívet nem lehetne e jobban felhasználni. Előfordul olyan, hogy azt kell mondjuk, hogy már túl beteg valaki ahhoz, hogy szívátültetésen essen át, mert nagy valószínűséggel nem élné túl a beavatkozást, vagy nagyon rövid ideig élné túl. Aki reménykedve megy a bizottság elé, annak ez nyilván rossz üzenet, de azért a kezelőorvosok már érzik előre, kik azok a betegek, akinél a szívátültetés lehetőségét már nem is érdemes felvetni. Másrészt azért az jó, hogy rendelkezünk már olyan műszívekkel, amikkel a szívátültetés nélkül is tudunk ezeknek a betegeknek az egyrészüknél segíteni. 

Milyen problémák léphetnek fel a beültetett szervvel?  

A beültetett szívvel a legkomolyabb problémák általában közvetlenül a műtét után szoktak jelentkezni, a beültetés után nem kezd el működni, vagy nem úgy működik a szív, ahogy kéne. Erre szerencsére már vannak pl. rövid távú műszíves megoldások, az intenzív osztályos kollégák, illetve a szívsebészek már nagyon felkészültek ebben. A városmajorban ezeket már szinte rutinszerűen használjuk.

Amikor valaki kikerül az intenzív osztályról, elmondhatja, hogy a nehezén már túl van. A gondozás során is előfordulhatnak problémák, például elkezd gyengén működni a szív. Ilyenkor alapos kivizsgálás történik. A beteg néha semmit nem észlel a szív gyengüléséből, ezért előfordul, hogy a biopszia után éri meglepetés. A probléma mögött álló ok valóban lehet a kilökődés, amikor minden igyekezetünk ellenére, és a jól beállított immunszuppresszív kezelés mellett is kialakul szívizomgyulladás. Erre vannak megfelelő terápiák, nagyon sok lehetőséggel rendelkezünk. Azt kell mindig megfontolni, hogy milyen mértékig nyomjuk el az immunrendszert. Az az optimális, hogy annyira nyomjuk el, hogy ez a kilökődési reakció leálljon, ugyanakkor túlságosan se nyomjuk el, mert akkor a fertőzések iránti fogékonyság fog nagyon megnőni. Egy enyhébb vírusfertőzés is komoly következményekkel járhat. Nem beszélve a Covid19-ről, ami könnyen elkapható és nagyon komoly problémát okozhat a mi betegeinknél.

Hosszú távon arra is gondolnunk kell, hogy ezek a gyógyszerek daganatos betegségek kialakuláshoz is vezethetnek, és ha valakinek túlságosan elnyomjuk az immunrendszerét, 10-20 évvel később ezek előfordulási gyakorisága is megnőhet. Mi ezeket mérlegeljük, lényegében ez a mi feladatunk. Személyre szabva, minden egyes betegnél az immunszuppresszív szerek beállítása úgy történjen, hogy elégséges legyen, de ne legyen túlságosan sok sem, hogy ne alakuljon ki fertőzés. Illetve próbáljuk megkímélni a pácienseket, a gyógyszerek a mellékhatásaitól is, amiről szintén tudjuk, hogy sok van. 

Visszatérve a betegekre, hogy érzi, szót fogadnak? 

Általánosságban azt tudom mondani, hogy igen. Van néhány rossz példa, illetve nagyon nehéz beteg, ők a kisebbség, de ilyen esetben is igyekszünk ezt a problémát is valamilyen módon kezelni. Egyébként a várólista bizottságnak ez is egy feladata, hogy a tapasztalatok alapján vajon képes lesz-e együttműködni a kezelőorvosokkal a későbbiekben is. A betegek többsége együttműködő, nyilván ez rajtunk is múlik, ezért igyekszünk mindent elmagyarázni, mire miért van szükség abban az adott helyzetben, amit éppen közösen meg kell oldanunk. Ha a beteg érzi, hogy rá is szükség van, akkor sokkal inkább partner lesz ebben. Igyekszünk a terápiás döntésekbe is beavatni, megbeszéljük velük mi a teendő, hisz nem lehet rájuk parancsolni. Mindenkinek ez a saját élete, de el kell hinniük, hogy mi már nagyon sok hasonló helyzetet láttunk, ezért érdemes a mi tanácsainkat megfogadni. Nem azért, mert olyan okosak vagyunk, sokkal inkább azért, mert már olyan sok mindent láttunk. 

Hány beteg utógondozásával foglalkozik itt a városmajori klinikán?  

Alapvetően két olyan centrum van Magyarországon, ahol szívtranszplantált betegeket kezelnek. A Városmajori Klinika, illetve a Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet. Mi itt a Városmajori Klinikán nagyjából 230 fő szívtranszplantáltat kezelünk a kis csapatommal. A transzplantáltokon kívül kb. 30 fő műszíves beteg is hozzánk jár, dr. Király Ákos kollégámmal együtt gondozzuk őket. Mindkét intézmény országos centrum, ez azt jelenti, hogy a vidéken élő betegeknek is – ha minden „szuperül megy” akkor is – háromhavonta kell jönniük a kontrollra. A kezelésüket mi irányítjuk, de kapcsolatban vannak a helyi kardiológusukkal, aki korábban, a szívelégtelenség idején kezelte őket. Ők a kisebb ügyekben tudnak segíteni, de a kezelésüket mi fogjuk össze. 

Hogyan került kapcsolatba a Magyar Szervátültetettek Szövetségével?  

Tulajdonképpen úgy, hogy bekerültem ebbe az úgynevezett transzplantációs közösségbe, ami orvosokból, betegekből és az ő szervezetükből áll. A betegszervezet nagyon aktív, a szervátültetettek szövetsége most már egy nagyon profi és agilis szervezet, és ezt abszolút pozitív előjellen értem. Tóth Szabolcs aneszteziológus kollégám már régóta a sportorvosa a transzplantáltak európai és világjátékokra kiutazó csapatnak. A finnországi verseny előtt felmerült, hogy a csapat már kinőtte magát, és elkelne még egy orvos a csapathoz, a Szabolcs engem kért fel, hogy kísérjem el őt és tulajdonképpen onnantól elég szoros az együttműködés. Sportolói kérdésekben is sokszor kapok tőlük megkeresését. Nagy élmény volt látni azt az akaratot és teljesítményt, amit ott a transzplantált sportolók mutattak. Vannak nagyon profi sportolók, főleg az atlétikában, de jó volt látni, hogy mindenki milyen keményen odateszi magát és némelyikük a saját határaikat feszegetve küzdenek. 

Mire kell jobban odafigyelniük a szívtranszplantált sportolóknak? 

Általános korlát nincs, hiszen minden szív más. A donor szívet úgy igyekszünk megválogatni, hogy az egy egészséges legyen. Nyilván megvizsgáljuk, de kicsi szívhibával is el szoktuk végezni a beültetést abban az esetben, ha az a beteg már nem tudná megvárni egy újabb szív érkezését. Azt javaslom, hogy ha valaki komolyabb sporttevékenységbe fogna, akkor a kontrollon ezt mindenképp beszélje meg a kezelőorvosával. Az orvos tudja, hogy a szívizom, a koszorúerek milyen állapotban vannak, ennek függvényében lehet terhelni.

Azt tudni kell, hogy a beültetett szív ugyan jól mozog, de a szabályozása nem úgy működik. A transzplantáció során az idegeket nem varrják össze, aminek az a következménye, hogy például az anginás fájdalom sem úgy jelentkezik, mint normál működésnél. Egy szívinfarktus sem úgy jelentkezik, sőt egész furcsa tünetei lehetnek. Sportolásnál, illetve fokozott igénybevételnél a pulzusemelkedés is másképp jelentkezik. Lassan kell terhelni a szívet, azaz egy hosszabb bemelegítésre van szükség, és a végén is hosszabb lazítás kell.  

Amerikában már 35 éve él valaki szívtranszplantáltként.

Lehet ő példa nekünk, szívtranszplantáltaknak?  

Abszolút, az esély megvan. Ha a fent említett három dolog egybevág, akkor nem lehetetlen. A világrekord 35-36 év környékén van. A leghosszabb magyar túlélés jelenleg 28 év. 30 éve, amikor elkezdődött a transzplantáció, még évi néhány szívátültetést végeztek. 2018-19-ben már 64 szívátültetés történt. Ez azt is jelentheti, hogy a túlélési arány is javulni fog. 

Miben lát előrelépési lehetőséget a munkája terén?  

Új gyógyszerek egyelőre nincsenek. Viszont egyre több nemzetközi tapasztalatunk van, illetve próbálunk mi is új diagnosztikai és kezelési módszereket is kipróbálni. Most azon dolgozunk, hogy a nyaki érből végzett, nem túl kellemes szívizom-biopsziát kiváltsuk egyetlen vérvétellel. Az első mérések már megtörténtek, bíztató eredménnyel. Ha a vérvétel eredménye nem utal kilökődésre, az esedékes biopsziát nem kell elvégezni – ez nagy előrelépés. Ez egy egészen új módszer, ezt Európában az elsők között fogjuk bevezetni, Amerikában ez már egy elterjedtebb megoldás.

Ha mégis biopszia történik, de a szövettani vizsgálat az egyre javuló patológiai ellátás mellett sem ad egyértelmű eredményt, akkor egy amerikai kutatóközpont eredményeit felhasználva, a kiküldött mintából még részletesebb információt nyerhetünk a szívizomban zajló folyamatokról, a kilökődés fajtájáról és súlyosságáról. Ugyan ez a hagyományos szövettani feldolgozásnál lényegesen költségesebb megoldás, a magas költség szerencsére ritkán jelent akadályt a transzplantáltak ellátásában. Nagy előrelépés van a koszorúér-diagnosztika területén is, ma már nem muszáj évente érfestéssel megvizsgálni a beültetett szív koszorúereit, a jóval kevésbé megterhelő CT-vizsgálattal is tudunk már rutin szűrést végezni.  

Pataki Csilla 

Az eredeti cikk a SZERVUSZ magazin 2022/1. számában jelent meg.